Covid19 Request Form COVID-19 LAB REQUEST FORM اقرار وتعهد (1) اقرار وتعهد (2) Twitter IMPORTANT: Fill in ALL white boxes below. Copy of patient Civil 1D must be attached with request form. E-mail * Company License No. (Refer to Lab for 1D) Center Name (Eng) Center Name (Ar) Enter at least one 1D type Civil 1D Passport No. Other 1D Pt Name (Eng) DOB (D/M/Y) Nationality Pt Name (Ar) gender M F Mobile No. Actual Address: District (area} Block Symptomatic? Y N If Yes, choose 1 or more from the following: Dry cough Fever Shortness of breath Fatigue/Muscle aches Sore throat Diarrhea Headaches Runny nosed Loss of smell/taste Recent History of Travel? (within the past 14 days) Y N If Yes, enter COUOtry Arriving FFOITt Date of Arrival (D/M/Y) Healthcare Worker? Y N If Yes, complete the information below Residence Type Private Nursing Hostel Workplace Health Region Place of Work? Public Hospital PHC Private Hospital Center Name Department (only if public hospital) ICU ERP Medical Ward OR OP Contact of a confirmed / suspected case? Y N If Yes, complete the information below. To add more names, include a signed attachment. Name Name Name Name Name Name Name Name Mobile No. Mobile No. Mobile No. Mobile No. Mobile No. Mobile No. Mobile No. Mobile No. Request Date (D/M/Y) Request Time (specify am/pm) Type of Swab Swab Traveler Swab IF إقرار وتعهد (1) بالالتزام باجراءات العزل المنزلى قبل ظهور نتبجة مسحة فيروس كورونا المستجد أتعهد انا / الاسم الجنسية الرقم المدني بإتباع الأوامر واللوائح الصادرة من وزارتي الصحة والداخلية والالتزام بالعزل المنزلي وفق الإجراءات المُتبعة من السلطات المختصة بالكويت حرصاً على الصحة العامة وتجنباً للمسائلة القانونية وفقاً لقانون الأمراض السارية رقم (8) لعام 1969م وتعديلاته؛ وأتعهد بالبقاء في مكان العزل المنزلي المحدد من قبلي ولمدة العزل المنزلي وفق ما تقرره السلطات الصحية؛ مع التعاون التام معهم للحد من انتشار أي أمراض في دولة الكويت وتقديم المصلحة العامة لحماية المجتمع من أي أمراض أو أوبئة خاصة وأعلم بأن هناك إجراءات واجبة التطبيق حماية لي ولغيري وأنه في حال عدم التزامي بتلك الإجراءات وفقاً لمواد القانون المذكور سأعرض نفسي للعقوبات والمسائلة القانونية. كما أتعهد بالالتزام التام بالتعليمات والأوامر المتعلقة بصحتي ووجودي داخل مكان العزل المنزلي طوال الفترة المطلوبة وهذا إقرار مني بالالتزام كما أقر بأن المعلومات التي أعطيتها صحيحة. وهذا اقرار مني بذلك ,,, إقرار وتعهد (2) بالالتزام باجراءات تطبيق شلونك اثناء فترة العدوى أتعهد انا / الاسم الجنسية الرقم المدني باتباع الاوامر و اللوائح الصادرة من وزارتي الصحة و الداخلية والالتزام بجميع اجراءات تطبيق شلونك ويقانون رقم 4 من سنة 2020 و الذي ينص على كل من علم انه مصاب باحد الامراض السارية وتسبب عمدا في نقل العدوى لشخص اخر يعاقب بالسجن كحد اقصى 10 سنوات و غرامة لاتزيد عن 20 الف ديتار او احدى هاتين العقويتين اهم اجراءات تطبيق شلونك التي يجب اتباعها هي : * الاستجابة لجميع اخطارات التطبيق بشكل فوري. عدم اطفاء خاصية البلوتوث و خاصية تحديد الموقع. التأكد من فتح الهاتف النقال طوال الوقت مع التأكد من شحنه على مدار 24 ساعة . التأكد من وجود رصيد بالهاتف النقال واتصاله بالانترنت باستمرار, و الرد على اتصال الاطباء المشرفين. التاكد من وجود الهاتف النقال بجانبك باستمرار و عدم اعطاءه لاي شخص آخر. تحميل تطبيق شلونك وتفعيله من الاشخاص المتواجدين بالمنزل طوال فترة حجر/عزل الشخص. الالتزام التام بلبس الاسوار الالكتروني المتصل بتطبيق شلونك وعدم اتلافه؛ وارجاعه لوزارة الصحة عند انتهاء فترة العزل/الحجر. حيث يعتبر الاسوار ملك للدولة و اي اتلاف له يؤدي لعقوبة اتلاف املاك الدولة. لا يسمح بتغيير مكان العزل/ الحجر المنزلي تحت اي ظرف. الالتزام بالتقيد وتنفيذ جميع التعليمات والارشادات الفنية والصحية بأي تطوير لخصائص برنامج شلونك يتم اضافتها بالمستقبل من اجل المصلحة العامة. يجب تحديد جميع هذه الاجراءات بعاليه
